养老机构申请资助评估事项确认表

附件4养老机构申请资助评估事项确认表接受评估单位地 址负责人联系方式评估日期评估单位评估内容评估情况一、综合评估得分 分1、具体扣分事项：二、核查不符情况1、、、、、、被检查单位确认签名（盖章）：