医院胃肠镜诊疗知情同意书

洛阳中西医结合医院 胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁,因病在我院诊治,根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查与内镜治疗:胃肠镜

洛阳中西医结合医院 胃肠镜诊疗知情同意书 患者_____________性别_____年龄_____岁,因病在我院诊治,根据 医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查与内镜治疗: 胃肠镜下息肉/腺瘤/粘膜隆起性病灶高频电切除术 经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查与治疗。病人在检查 与治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以 预料的情况甚至生命危险: 1.术中或术后胃肠道出血;术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检 出血、 2.胃、肠穿孔 3.切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除、 4.切除物取出困难及切除病灶根部恶变 5.原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害 6.呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其她难以预料的情况 病人及家属对上述内镜检查与内镜治疗可能发生的并发症或难 以预料的危险情况表示完全理解,,愿意请医院医生施行检查与手术 治疗、 病人签字: 家属签字: 谈话医生签名:与病人关系: 谈话日期:年月日签字时间:年月日