青海省医疗机构医疗保障定点纳入申请表

青海省医疗机构医疗保障定点纳入申请表  申请单位：   统一社会信用代码  所有制形式  医疗机构等级  单位地址  联系人  执业许可证号 开户银行名称 开户银行账号  类别  医生 卫生 执业医师