老年人生活自理能力评估表

老年人生活自理能力评估表姓名： 性别： 年龄： 居家号/ID号：该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～

老年人生活自理能力评估表 /ID 姓名：性别：年龄：居家号号： 5 该表为自评表，根据下表中个方面进行评估，将各方面判断评 ～～～ 0348918 分汇总后，分者为可自理；分者为轻度依赖；分者 19 ³ 为中度依赖；分者为不能自理。 程度等级 评估事项、内容 判 断 与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 评 分 进餐：使用餐具 独立完 需要协助， 完全需要 将饭菜送入口、 成 如切碎、搅 帮助 — 咀嚼、吞咽等活 拌食物等 动 评分 0 0 3 5 梳洗：梳头、洗 独立完 能独立地 在协助下 完全需要 脸、刷牙、剃须、 成 洗头、梳 和适当的 帮助 洗澡等活动 头、洗脸、 时间内，能 刷牙、剃须 完成部分 等；洗澡需 梳洗活动 要协助 评分 0 1 3 7 穿衣：穿衣裤、 — 需要协助， 完全需要 独立完