老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表姓名: 性别: 年龄: 居家号/ID号:该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~3分者为可自理;4~
老年人生活自理能力评估表 /ID 姓名:性别:年龄:居家号号: 5 该表为自评表,根据下表中个方面进行评估,将各方面判断评 ~~~ 0348918 分汇总后,分者为可自理;分者为轻度依赖;分者 19 ³ 为中度依赖;分者为不能自理。 程度等级 评估事项、内容 判 断 与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 评 分 进餐:使用餐具 独立完 需要协助, 完全需要 将饭菜送入口、 成 如切碎、搅 帮助 — 咀嚼、吞咽等活 拌食物等 动 评分 0 0 3 5 梳洗:梳头、洗 独立完 能独立地 在协助下 完全需要 脸、刷牙、剃须、 成 洗头、梳 和适当的 帮助 洗澡等活动 头、洗脸、 时间内,能 刷牙、剃须 完成部分 等;洗澡需 梳洗活动 要协助 评分 0 1 3 7 穿衣:穿衣裤、 — 需要协助, 完全需要 独立完

