医保、农保病人自费医疗项目使用知情同意登记表

医保、农保病人自费医疗项目使用知情同意登记表科别： 患者姓名： 保险类别:由于诊断及治疗的需要，拟使用基本医疗保险药品目录及诊断项目范围外的药品、诊疗 项目、如下医疗项目自费或部分自费，相关情况已向