广州市医保统筹基金垫付省直工伤医疗费用确认表

广州市医保统筹基金垫付省直工伤医疗费用确认表申报单位：（盖章） 单位代码：参保人姓名社会保障号码医保卡号单位经办人单位经办人电话序号费用日期医疗机构名称发