超说明书用药备案申请表

超说明书用药备案申请表申请日期： 年 月 日药品名称：说明书中规定的内容（适应症、剂量、用法、用量）：超说明书使用内容及原因：超说明书使用循证医学证据：□Ⅰ级 随机对照试验（RCT）的系统