双向转诊记录单

双向转诊单存根患者姓名 性另U 年龄 档案编号家庭住址 联系电话于 年 月 日因病情需要，转入 单位科室 接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄