江苏省中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核提交材料

附件1表1江苏省中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名性别照片民族出生年月学历健康状况身份证号码联系电话（手 机）工作单位现从事主要职业户籍所在地家庭地址通讯地址邮编：跟师学习医

附件 1 表 1 江苏省中医医术确有专长人员（师承学习人员） 医师资格考核申请表 姓名 性别 照片 民族 出生年月 学历 健康状况 联系电话（手 机） 身份证号码 现从事主要职业 工作单位 户籍所在地 家庭地址 通讯地址 邮编： 跟师学习医疗机构 地 跟师学习医疗机 构名 址 称 年月曰至 公证合同的跟师 学习 年月日 时间 备案时间 备案机关 年月 续签跟师学习医 疗机 续签跟师学习医疗 机 （仅续签两年人员填写） 构名称 构地址 年月日至 续签公证合同的 跟师 年月曰 学习时间 续签备案时间 续签备案机关 年月 获得我省《传统 医学 ， □是获得日期 ____________ 年 ______ 月 _______ 日□否 师承出师证 书》 首次参加我省传 统医 _______ 年（仅参加过我省出师考核但未通过人员填写） 学师承出师 考核时间