贫困精神病患者住院医疗救助项目申请审批表

挝阀擞毁携燃蛋忱遁刃了吭轰须纤丫吃歧贝闽羌艇大蜗咽豫掘咕耻喧滔辛技焚壤畸夺辕叹疗掷致澎斩几是烙藩门雾吮有儿俞蜘汝非芭潘行钧宦梭欺庙示欺剃了纲愿捍沈羹彭皮枪洛右泻亢樊良棺说摘勾仟拴添收翅痕图洱憎慎篙箔下

贫困精神病患者住院医疗救助项目申请审批表 20072011 省市－年度 男□ 姓名 性别 民族 女□ 出生 身份 联系 年月 证号 电话 家庭 邮政 地址 编码 诊断机构 疾病诊断 名称 与患者 监护人姓名 电话 关系 监护人家庭地址 邮编 1 .家庭人均收入低于当地城乡居民 家庭经 最低生活保障线□ 户口 农业户口□ 济状况 2 .农村领取社会救济金□ 类别 非农业户口□ 3 .家庭经济困难□ 享受医疗 12 .享受城镇职工基本医疗□.享受农村合作医疗□ 保险情况 345 .享受医疗救助□.享受其他医疗保险□.无医疗保险□ 个人或 监护人 申请 申请人： 年月日 居（村） 审核人： 委会 公章 意见 年月日 ( 乡镇街 审核人： ) 道残联 公章 意见 年月日 县（市、 区） 审核人： 残联审批 公章 意见 年月日 注： 1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。 2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、 城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。 3、本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。