新版药品不良反应事件报告表

药品不良反应 / 事件报告表首次报告□ 跟踪报告□ 编码：报告类型：新的□ 严重□ 一般□报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 出生日期：性别：患者姓名： 年 月 日 民

药品不良反应事件报告表 / 首次报告跟踪报告编码： □□ 报告类型：新的严重一般 □□□ 报告单位类别：医疗机构经营企业生产企业个人其他 □□□□□ 出生日期： 性别： ）： 患者姓名：年月日民族：体重（联系方式： kg 男女 □□ 或年龄： 原患疾病：既往药品不良反应事件： / 医院名称：重庆协和医院有无不详 □□□ 病历号门诊号：家族药品不良反应事件： / / 有无不详 □□□ 相关重要信息：吸烟史饮酒史妊娠期肝病史肾病史过敏史其他 □□□□□□□ 用法用 批 商 通用名 生 用药起 用 量 药 生产厂 准 品 称 产 止 药 品 家 （次剂量、途 文 名 （含剂 批 时 原 径、 号 称 型） 号 间 因 日次数） 怀疑 药品 并用 药品 不良反应事件名称：不良反应事件发生时间：年月日 / / 不良反应事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： / 不良反应事件的结果：痊愈好转未好转不详有后遗症表现： □□□□□ / 死亡直接死因：死亡时间：年月日 □ 停药或减量后，反应事件是否消失或减轻？是否不明未停药或未减量 □□□□ / 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应事件？是否不明未再使用 / □□□□ 对原患疾病的影响：不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡 □□□□□ 报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价无法评价签名： □□□□□□ 关联性评价 报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价无法评价签名： □□□□□□ 联系电话：职业：医生药师护士其他 □□□□ 报告人信息 电子邮箱：签名： 报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日