(完整word版)北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 参保时间 姓名 性别 年龄 年月 口 身份证号码 手册号 S 就诊医院 胎数 难产 妊娠起止日期 孕周 年月 口至年 月日 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 报销单据数 年月 日至 年月 日 口门诊 住院天数 报销单据数 年月 口至 年月 日 口住院 总金额（元） 拒付金额* （元） 金额 项目类别 （元） 拒付原因* 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注宰 产前 周至周末周至周末周至周末 □112□ 127□ 1327 周至分娩口 周至分娩口妊娠至分娩 □1328 检查 付 分娩 口自然分娩口人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 费 住院 □剖宫产伴其他手术口其他： _____________________________________________________ 项 口人工流产□高危人工流产 口中期引产口 取环口 放环 目 计划 * □药物流产 □高危药物流产 口输精管结扎口输精管药物粘堵 生育 口输卵管药物粘堵口输卵管结扎 口其他： ____________________________________________ 年月 口 单位经办人员：电话：申报日期： 单位名称（公章）: 社保登记号: