南昌市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请审核表

南昌市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请审核表个人编号：姓名性别出生年月医疗保障卡卡 号单位身份证号联系电话住院记录第一次第二次第三次曾住院时间住院名称住院号申请病种□恶性肿瘤 □糖