玉山县教职工精神病患者摸底排查情况登记表

玉山县教职工精神病患者摸底排查情况登记表  单位： （盖章）           年 月 日 姓 名  性别  出生年月  文化  程度 工作单位  

玉山县教职工精神病患者摸底排查情况登记表 单位： （盖章） 年月日 文化 姓名 性别 出生年月 程度 工作单位 参加工作时间 家庭住址 联系电话 精神分裂症 躁狂症 反应性精神病 抑郁症 患病类别 双相情感性精神病 偏执性精神病 感应性精神病 （填表人可视其 患何种病症划 神经衰弱症 癔症 焦虑性神经病 恐怖性神经病 √） 强迫性神经病 疑病性精神病 在校工作或在家 现是否在学校上班 期间由谁监管 有否攻击他人或 恐吓言论行为 何年何月在何 医院治疗过 现在病症怎样 备注 注： 、本表由学校综治干事填写，填写必须实事求是，对学校周边精神病患者要引起 1 高度重视，防止窜入校园，社会精神病患者窜入校园扰乱教育秩序或危及师生安全要及 时制止并汇报。 、填表人要注意方法，不能刺激患者，此表由检查人员带回交教体局综治办。 2 、若本校无精神病患者，请在备注栏注明。 3 填表人：