精选XXXX医院医疗质量管理与持续改进考核计划

主要专业部门医疗质量管理与持续改进（315分）（广州南洋肿瘤医院） （一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（30分） 判定结果 分值 检查方法要点 考核内容 1份病历无诊疗计划或无执行患者评估 1、 抽查10份运行病历，检查患者评估制度的执行情况（如：住院 （1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗 制度扣0.5分。 3分 患者评估、危重病人评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗方 计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结 案（计划）提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。 果调整诊疗方案。 2、抽查10份运行病历，按《广东省病历书写规范》要求重点检查 （2）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范 甲级病历每低≤1%，扣1分至扣完为止， 5分 医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，甲级病历≥90％、无 要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、 发现1份丙级病历全扣分。 丙级病历。 经济。 核心制度1项不落实扣1分。 无落实三级医师责任制扣1分。 2分 3、抽查患者的诊疗方案是否落实三级医师责任制。 （3）落实三级医师负责制。 临床用药，尤其抗菌药无实行分级管理 4、抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处 规定扣2分，发现不合理用药1项扣1 5分 方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按＂非限制使用＂“限 （4）规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物临床 分至扣完为止。 制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理 应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 无开展用药不良反应监测扣2分。 用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。 无危重病人抢救流程、三级医师报告制 5、查看危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责及抽查10份 （5）有危重病人抢救制度，规范三级医师报告和职责， 5分 度和职责缺一项扣1分。 住院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报 提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制 发现漏报1例医院感染病例扣1分。 度，不瞒报和漏报。 有创诊疗操作记录不全或不按要求扣1 （6）按手术诊疗管理有创诊疗操作 5分 6、抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求 分。 无开展单病种质量监控管理扣5分，质 7、重点检查6个单病种质量监控：急性心肌梗死、心力衰竭、住院 5分 （7）开展单病种质量监控管理 量管理不达到要求发现1项扣1分。 病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死的质量控制管理