门诊特定病种待遇认定表

门诊特定病种待遇认定表认定机构名称：姓名性别年龄身份证件号码人员类别□职工医保□城乡居民医保门特病种名称医保病种代码认定备案机构意见经审核，符合 门诊特定病种条件，限额为