资格种类身份证号联系电话山东省申请教师资格人员体格检查表

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资格种类：身份证号：联系电话： 山东省申请教师资格人员体格检查表 编号 姓名 主检医师意见： 肝炎 结核 一寸照片 皮肤病 既往病史 签名： 性传播性疾病 精神病 本人签名： 其他 右：矫正度数 医师意见： 右： 检查者 裸眼视力 矫正视力 左：矫正度数 左： 彩色图案及彩色数码检查： __________ 检查者 眼 色觉检查图名称： ___________ 色觉检查 科 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 签名： 红（）黄（）绿（）蓝（）紫（） 眼病 血压 /kpa 检查者 医师意见： 心脏及血管 发育情况 内 神经系统 呼吸系统 科 签名： 腹部器官 肝脾肾 其它 体重 千克 颈部 身高 厘米 医师意见： 面部 关节 皮肤 外 检查者 四肢 科 脊柱 其它 签名： 左耳米右耳米 检查者 医师意见: 耳 听力 鼻 检查者 嗅觉 喉 耳鼻咽喉 签名： 医师意见： 唇腭 □ 是否口吃 牙齿 （齿缺失 ----------- + ------------ ） 腔 其它 科 签名： 医师意见： 签名： 胸部透视 胸 透 医师意见： 签名： 若胸透异常，则进行胸片检查 检查结果： 医师意见： 签名： 肝脏功能 肝 医师意见： 签名： 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 检查结果： 功 淋球菌 主检医师意见： 生殖科（仅限申 梅毒螺旋体 请幼儿园教师资 滴虫 妇 格认定人员） 签名： 外阴阴道假丝酵母菌 科 体检主检医师签名： 结论年月日（医院盖章） 1. 说明：“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资 2. 格，一经发现收回认定资格主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。