传染病自查登记表

XXXX医院 传染病自查登记表自查时间： 年 月 日自查部门自查项目科室负责人签名检查人签名一、门诊部门诊日志项目： 就诊日期□、 姓名□、 性别□、 年龄□、职业□、

XXXX 医院传染病自查登记表 自查时间：年月日 检查人 科室负责 自查项目 自查部门 签名 人签名 门诊日志项目：就诊日期□、 姓名□、 性别□、 年龄□、 职业□、 现住址□、 初步诊断□、 发病日期□、 初诊或 复诊□、 有无传染病病人就诊： 有□、 无□、 是否及时 一、门诊部 报告： 及时□、 不及时□、 迟报□、 漏报□、 有无传染 病登记本： 有□、 无□、 有无传染病报告卡： 有□、 无□、 出入院登记簿项目：姓名□ 、性别□、 年龄□、 职业□、 现住址□、 入院日期□、 入院诊断□、 出院日期□、 出 二、住院部 院诊断□、 有无传染病病人住院： 有□、无□、 初诊□、 （一）内科住 复诊□、 是否及时报告： 及时□、 不及时□、 迟报□、 漏 院部 报□、 有无传染病登记本： 有□、无□、 有无传染病报告 卡： 有□、 无□、 出入院登记簿项目：姓名□ 、性别□、 年龄□、 职业□、 现住址□、 入院日期□、 入院诊断□、 出院日期□、 出 院诊断□、 出院转归□、 有无传染病病人住院： 有□、 （二）外科住 无□、 初诊□、 复诊□、 是否及时报告： 及时□、 不 院部 及时□、 迟报□、 漏报□、 有无传染病登记本： 有□、 无□、 有无传染病报告卡： 有□、 无□、 检验室登记项目：送检科室□、 病人姓名□、 检验结果□、 检出日期□、 与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制 三、检验科 （以反馈记录或医生签字为准）： 有□、 无□ 影像部门登记项目：开单科室□、 病人姓名□、 影像检查 结果□、 检查日期□、 与传染病诊断有关的异常检验结果 四、影像科 的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）： 有□、 无□ 自查小结：