家庭经济困难学生认定申请表

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家庭经济困难学生认定申请表（样表） 学校 院（系）年级 专业 学（籍）号 民族 出生年月 姓名 性别 学生 基本 户籍（转入学校户籍的学生 填写 口城镇 口农村 相片 情况 入学前户籍） 身份 证号 家庭成员在学人数 家庭人口数 家庭 情况 家庭 省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号） 基本 户籍 地址 情况 联系人联系 邮政 编码 文化 程 健康 状 联系 年收入（元） 姓名 年龄 工作（学习）单位 家庭 从业 情况 度 与学生 关系 况 成员 情况 （直 系亲 属） 123 .建档立卡贫困家庭学生口是口否.最低生活保障家庭学生□是□否.特困供养学生口是□否 特殊 4567 .孤弃学生口是口否.烈士子女□是□否.家庭经济困难残疾学生□是□否.残疾人子女□是□否 群体 89 .困难职工家庭子女□是□否.其他家庭经济困难情况□是□否 类型 影响 家庭人均年收入元。 家庭 oO 家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件： 经济 O 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 状况 OO 家庭成员失业情况：家庭欠债情况： 有关 O 其他情况： 信息 本人是同学的（□父亲口母亲口监护人），该同 学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对 所填 本人保证所填信息真实，并同意授权有关部 门通 信息进行查询、核对。 过信息核对系统，对所填信息进行查询、核 对。 学生家长或监护人手写签名： 手写签名： 个人承 年月 日 年月 日 诺 学生就读学校年级（专业或 班 学生就读学校认定领导小组意见： 学生就读学校院（系）认定工作 认定结 级）认定评议小组意见： 组意见： 果 负责人签字（加盖部门公章）： 组长签字（加盖部门公章）： 组长签字： 年月 日 年月 日 年月 日 备注：此表适用于普通高校