拖拉机驾驶人身体条件证明

拖拉机驾驶人身体条件证明申出生日期姓名性别申请请身份证 明名人号码称信人申请 / 已具有息档案编号准驾机型代号填本人如实申告 □ 具有□ 不具有下列疾病或者情况报申告□器质性心脏病 □癫痫 □美尼

事项 听力上肢 右耳右上肢 拖拉机驾驶人身体条件证明 左下肢 躯干和颈部下肢 申 出生日期 性别 姓名 右下肢 申 请 请 身份证明名 号码 人 称 信 申请已具有 / 人 档案编号 息 准驾机型代号 填 □不具 有 下列疾病或者情况 本人如实申告□具有 报 申 □器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□ 告 影 事 事 响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 项 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 项 身高（ ） 辩色力 cm □是□ 否 左眼 是否 视力 □是□ 矫正 否 右眼 医疗 机 构填 写 左上肢 左耳