应征公民走访调查表

应征公民走访调查表                 县（市、区）姓名性别 年龄 民族 学历 政治面貌 现住址 一、应征公民本人是否有以下病史：1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症