医保违规处罚管理制度

医保违规处罚管理制度   一、目的   为加强我院医保基金使用监督管理，提高医保违规处罚力度，逐步杜绝医保违规行为，结合《医疗保障基金使用监督管理条例》和我院实际，制定本制度。 二、

医保违规处罚管理制度 一、目的 为加强我院医保基金使用监督管理，提高医保违规处罚力度，逐步杜绝医保违规行为， 结合《医疗保障基金使用监督管理条例》和我院实际，制定本制度。 二、标准 （一）科室有以下行为的，由医务部或医保部门进行批评教育。屡教不改重复发生次 3 （含）以上的，每次再扣科室当月考核分分次。 0.1/ 未经同意随意转院、符合转院条件的科室不予办理转院手续。 1. 转诊（外院检查）、转院、特殊检查、治疗使用单项（件）超过元的医用材料未 2.800 按规定办理审批手续。 患者因特殊情况住院超过三个月的，科室未书面报告医保部门说明原因。 3. 因病情需要使用非《医保药品目录》药品、实施大型诊疗检查项目和使用高耗值材料 4. 未执行告知制度和院内审批，导致参保人投诉。 符合出院条件不及时为参保患者办理出院手续。 5. 无特殊原因，不及时结算药品、耗材货款。未 6.7. 建立医疗保障基金使用内部管理制度。 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品 8. 和医用耗材出入库记录等资料。 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。 9. 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。 10. 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。 11. （二）有以下行为的，涉及违规费用从科室当月绩效中扣除，并再扣科室当月考核分 分次。 0.2/ 无特殊原因让医保住院病人在门诊购买药品或耗材到病房使用。 1. 给医保病人做的中医、民族医、物理治疗天之内超过项的部分。 2.14 开具与医保住院病人疾病诊断无关的检查、治疗、用药等。 3. 有“限制使用范围”的药品、检查、耗材不按限制范围使用。 4. 使用自费医疗项目、自费检查、自费耗材，未经医保患者或其家属同意。 5. 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其家属同意提供医疗保障基金支付范 6. 围以外的医药服务。 （三）科室有以下行为的，涉及违规费用从科室当月绩效中扣除，再扣科室当月考核分 ● 分次，情节严重的全院通报批评，并报纪检监察部门处理。 / 分解住院、挂床住院、低标准住院、同一疾病连续重复住院、院内转科按再次入院处 1. 理。 利用工作之便搭车开药，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。 2. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必 3. 要的医药服务。 住院病历的诊断与病情不符合的、检查项目病历中无报告单的、重要或主要检查治疗 4. 病历中无记录分析的，高费用或特殊检查、用药、治疗，病程记录无适应症和结果分析记 录的。 出院带药没有写在临时医嘱上，出院带药时间超过规定时间、种类、限额，带注射药 5. 物、治疗、检查项目出院等行为。 医保门诊违规和不合理诊疗等其它违规情形。 6.