健康状况登记表

附件6健康状况登记表日期：年 月 日个 人 资 料姓名性别出生日期年 月 日民族婚否文化程度电话住址应急联系人电话过敏史口药物口食物口其他遗传病史口高血压口糖尿病口其他 既 往 病 史脑血管疾病口缺血