临床安全不良事件登记表

XXX市临床安全事件登记表报告日期：年月 日时分事件发生日期：年月日 时分A．患者资料1. 患者姓名：2. 年龄：3. 性别：□ 男□ 女4. 病区床号病案号5. 临床诊断：6.在场相关人