广西壮族自治区市年度“明天计划”医疗资助申请审核表

编号：广西壮族自治区年度“明天计划”医疗资助申请审核表患儿姓名：所属民政局（福利机构）：填报日期： 年 月儿童姓名性别民族儿童照片 粘贴处出生年月日病情诊断儿童户口类型口城镇户口 口农村户口 口其他