健康告知书（标准模版）

健康告知书本人健康告知： 有 无1、过去有无使用镇静安眠剂、迷幻剂及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品，或有酒精中毒、药物中毒？ 口 口2、最近六个月内是否接受医师的诊察、治疗、用药、并对其结果医师是否