医师处方权首次与再授权申请表

医师处方权首次与再授权申请表姓名性别出生年月职称医师执业证书编码执业列别执业范围申请处方权限类别在申请处打√普通西药处方权抗菌素处方权 非限制级 限制级 特殊级麻醉和第一类精神药品处方权普通中成药处

精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 医师处方权首次与再授权申请表 出生 姓名 性别 年月 职称 医师执业证书编码 执业列别 执业范围 在申请处打√ ● 普通西药处方权 ● 抗菌素处方权 非限制级 限制级 特殊级 ● 麻醉和第一类精神药品处方权 ● 普通中成药处方权 申请处方权限类别 ● 普通中药饮片处方权 申请人签字 年月 日 申请人签字留样 所在科室意见 年月 日 同意授予处方权限类别： ● 普通西药处方权 抗菌素处方权 非限制级 限制级 特殊级 ● 麻醉和第一类精神药品处方权 ● 医务科意见 普通中成药处方权 ● 普通中药饮片处方权 ● 年月 日 分管院长意见 年月 日 附：1、原医师执业证书复印件 2、变更批准在医院执业的医师执业证复印件 3、最高技术职称复印件 【精品文档】第 1页