医保报销申请书格式

医保报销申请书格式一般包括以下内容：1. 申请人信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等个人基本信息；2. 就诊信息：包括就诊医院、科室、医生姓名、就诊日期等就诊相关信息；3. 疾病信息：包

医保报销申请书格式 一般包括以下内容： 1. 申请人信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系 方式等个人基本信息； 2. 就诊信息：包括就诊医院、科室、医生姓名、就诊日期等 就诊相关信息； 3. 疾病信息：包括疾病名称、诊断结果等疾病相关信息； 4. 费用信息：包括门诊费用、住院费用、检查费用、药品费 用等费用相关信息； 5. 申请理由：说明为什么需要报销，如经济困难、疾病恶化 等原因； 6. 申请附件：如医院发票、医生诊断证明、药品处方等相关 证明材料； 7. 申请人签名：在申请书的末尾留出申请人签名的地方。 另外，申请书可以根据具体情况适当进行调整和补充。在填 写申请书时，应遵循简洁、明确、准确的原则，同时需要注意书 写规范和格式整齐。 第1 页共 1页