病例委托书范本范文

病例委托书范本范文 医院: 我是单位的职工，病案号，因患在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）： 1、门诊（急诊）病历 2、入院记录 3、