医院医疗纠纷投诉登记表格

伊犁州 ** 医院投诉登记表投诉人姓名患者姓名患者年纪患者地址联系电话被投诉科室首诉记录检查核实 ?状况投诉方式： □来电 □来访 □来信 □其余与患者关系性别 族别住院号 / 门诊号?患者工作单位

医院医疗纠葛投诉登记表格 伊犁州 ** 医院投诉登记表 □其余 □来信 与患者关系 投诉人姓名 性别族别 患者姓名 / 住院号门诊号 患者年纪 ? 患者工作单位 患者地址 投诉日期年月日 联系电话 被投诉人 被投诉科室 20 记录人：投诉人：年月日 首 诉 记 录 ? 当事人： 检查人：科主任（护士长）： 检查 ? 核实 状况 投诉方式： □来电 □来访 1/ 2