临床基因诊断实验室技术审核复审申请表（2023年启用）

广东省临床基因扩增检验实验室复审申请表一、基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称: 地址: 邮编: 法定代表人: 实验室负责人：联系人： email：电话： 传真：（二）实验室总人数

广东省临床基因扩增检验实验室复审申请表 一、基因扩增检验实验室基本情况 （一）实验室所属法人单位名称: _________________________________ 地址: _____________________________________________________ 邮编: _____________ 法定代表人:实验室负责人： 联系人：： email 电话：传真： 人。 （二）实验室总人数名，已获培训上岗证人员 初级职称人员名，占%; 中级职称人员名，占%; 副高级职称人员名，占%; 高级职称人员名，占%。 （三）上次技术审核时间：年—月—日 上次技术审核合格证书编号： 原证书有效期至：年—月—日 二、希望技术审核时间：年—月—日至一月—日 三、声明 本实验室自愿申请广东省临床检验中心组织的临床基因扩增 检验实验室复审，并愿承担下列义务： 遵守《临床基因扩增检验实验室管理办法》和《临床基因扩增 检验实验室工作规范》及有关规定。 申请单位法定代表人（签名）:申请单位（盖章）