郴州市城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗审批表

郴州市城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗审 批 表审批号：姓 名性别年龄医保证号单 位住 址收治医院审 批 号病情摘要：诊断：详细治疗方案： 医师： 科室意见：（盖章）年