中区直驻邕单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表

中区直驻邕单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表(示范文本)定点医疗机构：广西壮族自治区人民医院 科别：眼科姓名李XX性别男年龄38单位广西第四地