安徽申请教师资格人员体检表

安徽省申请教师资格人员体检表姓名年龄性别婚否民族照片籍贯现住所联系电话既往病史（本人如实填写）1、肝炎2、结核3、皮肤病4、性传播性疾病5、精神病6、其他受检者确认签字：五官科裸眼视力右矫正视力右矫正