株洲城乡居民基本医疗保险申请登记表

株洲市城乡居民基本医疗保险申请登记表户主姓名户口簿号码家庭人口数联系电话户籍（居住）地址住院首诊医院门诊定点社区卫生服务中心应参保家庭成员基本情况姓名性别年龄民族与户主关系身份证号码低保或残疾证号缴费