结核病转诊单

疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单（存根）门诊或住院号：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 病人姓名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍性别：﹍﹍﹍﹍ 年龄：﹍﹍﹍﹍（周岁）住址： ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍县（区）﹍﹍﹍﹍﹍﹍乡（路）﹍