南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病门诊申请审核表

南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病门诊申请审核表个人编号：姓名性别出生年月医疗保障 卡 号单位身份证号联系电话申请病种□恶性肿瘤 □糖尿病（合并感染有心、肾、眼、神经并发症）□脑