离岗老年乡村医生养老保障申请表

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附件 2 离岗老年乡村医生养老保障申请表 出生 年龄 姓名 性别 照片 年月 户籍类型 联系电话 学历 身份证号码 家庭住址 原执业地点（村卫生室、原 工作年限:_年_月 起止时间 生产大队合作医疗站） 从事乡村医生 工作简历 最后退出村卫生室时 累计从业年限（年） 间 是否享受其他 退出后从事 补助、补助情况 何种职业 简介 执业医师执业证 书（编号） 执业助理医师执 业书（编号） 有效从业证件 乡村医生执业证 书（编号） 其他（请说明具 发证日期 体证件名字及编 发证 机 号） 关 是否参加养 参加 老保险 年限 其他 参加方式 方式 养老 保险 城镇职工 企业职工 灵活就业 养老保险 城乡居民 ： 社保号码 本人提供的上述信息真实无误，并承担相应法律责任。