医疗广告审查申请表申请日期年月日

医疗广告审查申请表申请日期：一年一月一日医疗机构 第一名称发证卫生 行政部门《医疗机构执业 许可证》登记号法定代表人 （塘负责人）身份证号校验有效期叁年（自年 月曰起，至年 月 日止）医疗机构地址所有