刑事自诉状（拒不执行）

刑事自诉状（拒不执行）自诉人：被告人：案由和诉讼请求 （应当写明控告的罪名和具体诉讼请求）事实与证据 （须写明被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果。）上述事实证据证实： （证人姓名和住址等