初次访谈记录表

初次访谈记录表访谈时间： 接待人员： 基 本 信 息姓 名性 别年 龄民 族宗教

初次访谈记录表 访谈时间：接待人员： 基本信息 姓名 性别 年龄 民族 宗教信仰 系部班级 学号 寝室 联系电话 主要问题类型 人际交往 恋爱问题 适应不良 自我个性 亲子关系 挫折与自卑 情绪管理 学习问题 学生干部苦恼 师生矛盾 就业升学 焦虑与睡眠 心理危机 其它 问题概况描述：（家庭背景、问题自述、判断结果） 是否列为重点干预对象： 心理测评结果： 是：□否：□ 量表名称： 转介纪录 测评结果： 转介时间：接案人：