病案质量控制中存在的问题及改进措施

病案质量控制中存在的问题及改进措施病案是病人的医疗档案，是医务人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录。它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重要价值。尤其是在新的《医疗事故处理条例》出台后，实

病案质量控制中存在的问题及改进措施 病案是病人的医疗档案，是医务人员医疗活动和患者病情发展经 过的客观记录。它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重 要价值。尤其是在新的《医疗事故处理条例》出台后，实行举证责任 倒置，病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据，更增加了其重要 性。因为有病历，医疗服务活动过程才具有可追溯性。通过检查在院 病案，可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况，比较客观地评定 医院的医疗质量，查找诊治过程中存在的问题和不足。并且上级卫生 行政机关经常组织病案质量专门检查小组，抽调有关专家对医院的病 案质量进行检查评比。这虽然对提高病案质量起到了一定的促进作用， 但是医院的病案质量控制仍然或多或少的存在着表面化、形式化、弄 虚作假等问题。作者根据自己的所见所闻，就当前病案质量控制中存 在的问题提出一些建议。 1存在的问题 1.1病案本身存在的问题 一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、 科主任、病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案，但 事实并非如此，病案中仍存在不少问题。 一是病案首页不完整或不正确。如住院号错写或漏写，首页姓名 与续页不符，身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符， 诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范，中英文混写等。 二是病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，