2-5次产前随访表

附件2第2～5次产前随访服务记录表姓 名： 编号□□□－□□□□□项 目第2次第3次第4次第5次(随访/督促)日期孕

附件2 第2～5次产前随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 项目 第2次 第3次 第4次 第5次 (随访/督促)日期 孕周 主诉 体重（kg） 宫底高度（cm） 产 腹围（cm） 科 检 胎位 查 胎心率（次/分钟） 血压（mmHg） / / / / 血红蛋白（g/L） 尿蛋白 其他辅助检查* 1未见异常□ 1未见异常□ 1未见异常□ 1未见异常□ 分类 2异常 2异常 2异常 2异常 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 2.营养 2.营养 2.营养 2.营养 3.心理 3.心理 3.心理 3.心理 4.运动 4.运动 4.运动 4.运动 指导 5其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测 6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备 7其他 7.母乳喂养 7.母乳喂养 8其他 8其他 1无2有 1无2有□ 1无2有□ 1无2有□ □ 原因： 原因： 原因： 转诊 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名