湛江市医疗保障定点零售药店申请表

附件2：湛江市医疗保障定点零售药店申请表申请日期： 年 月 日药店名称机构代码所属区域 区（县、市） 街道（乡镇） 社区单位地址邮政编码营业执照号药品经营 许可证号法人代表联系人联系电话单位开户 银行