word完整版深静脉血栓风险评估表

深静脉血栓风险评估量表科室 床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号评估项目评分标准得分日期01234567年龄（岁）10

2015年12月制订 (word完整版)深静脉血栓风险评估表 深静脉血栓风险评估量表 科室床号姓名性别年龄诊断住院号 评分标准 评估项目 得分 0 1 2 3 日期 4 5 6 7 10-30 31— 41—50 51—60 年龄（岁） 61-70 〉 40 70 体重指数 16-19 20— 26-30 31-40 >40 BMI （） 25 0 度 Ⅰ 度 Ⅱ 度 Ⅲ 度 机体活动 Ⅳ 度 能力 服 服用 妊娠/产褥期 特殊风险 用 避孕药 避孕 35岁以 药 上 20-3 5岁 注：创伤部 头部; 头胸 骨盆 创伤风险 下肢 位用于术前 胸部 部；脊 评估，手术 柱 因素用于术 后评估且一 骨科手 急诊大手术； 次只能选择 小手 择期大 手术因素 术 一个选项； 神经外科 术 手术 （腰部 各项目评分 手术; 取最高值 <3 （ 以下） 胸部手术； 0min 脊柱手 腹部手术 ） 术 溃疡 镰状红 慢性心脏疾 心肌梗 恶 静 D 性结 细胞贫 病 死 性 脉 VT 肠炎 血；真 肿 曲 或 性红细 高危疾病 瘤 张 C 胞增多 VA 症;溶血 病 性贫血 史 总分 评分者签名 备注:1、≤10分低度危险;基本预防（ 指导病人被动或主动运动），必要时物理预防 11-14分中度危险：基本预防+物理预防（+药物治疗 下肢穿弹力袜或压力泵治疗） ≥15分高度危险:基本预防+物理预防+药物治疗( 根据医嘱使用抗凝药物） 2、评估频率:入院时，手术后,病情变化、机体活动能力改变时；评分≥15分每三天评估1次，＜14分 时每周评估一次。 CVA 3、：脑血管意外 2 BMIKg(M 4、体重指数(）=体重()/身高）