左肩周炎(肩凝症)病程记录

入院记录姓 名：王开容 职 业：务农 性 别：女 住 址：白马8组 年 龄：4

柏林镇卫生院中医病历 01201405080001 姓名：王开容科室：中医科床号：住院号： 入院记录 姓名：王开容职业：务农 8 性别：女住址：白马组 462014-05-0815:52:19 年龄：岁入院日期： 婚况：已婚发病节气： 籍贯：四川大竹病历陈述者：本人 民族：汉族 主诉: 右肩痛伴活动受限两月，加重半月。 现病史: 患者自诉两月前无明显诱因出现右肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、 受寒及阴雨天时为甚，右肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发 热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。 今日来我院治疗。 既往史: 既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及 输、献血史，无药物及食物过敏史。 婚育史 ：已婚，育子女 过敏史 ：无药物及食物过敏史。 家族史  ：家族中无遗传疾病史。 望、闻、切诊：患者右肩关节疼痛，，且屈伸不利，局部皮肤不红，触之不热，平 素喜暖怕凉，喜热饮，腰膝酸痛，遇寒则痛加剧，得热则缓晨起各关节发僵。舌质淡， 苔薄白，脉弦数 体格检查 T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg 神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。 头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。右肩关节无畸形，局部肤色、 1