医院住院病人请假条范本

医院住院病人请假条范本尊敬的____：我是科____，患者____，住院号____，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。离院时间：年月日时分患者签名：患者家属签名：医护人员签名