护照或旅行证遗失、被盗、损毁情况说明

护照或旅行证遗失、被盗、损毁情况说明本人姓名：　　　　性别：　　出生日期：　　年　　月　　日出生地：　　　省　　　市（县），原持　　　年　　　月　　 日由　　　　　　　公安厅（局）签发的