化妆品不良反应报告表(版)

化妆品不良反应报告表（试行）报告表编 号报告单位名称报告单位类 型医疗卫生机构口 V生产企业口 经营企业口 使用机构口 个人口 其他口患者姓名性 别年龄 （岁）体重(kg)联系电话有无化妆品过敏 史有