医疗器械不良反应报告表格和例子样本

附件 1: 国家食品药物监督管理局制 可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期： 年 月曰 编码：□□□□□□□□□□口 报告来源：□生产公司□经营公司□使用单位 单位划称： 联系地址： 邮编： 联系电话

附件 1: 国家食品药物监督管理局制 可疑医疗器械不良事件报告表 年月曰 编码：□□□□□□□□□□口 报告日期： 报告来源：□生产公司□经营公司□使用单位 单位划称： 邮编： 联系地址： 联系电话： 患者资料 A. |2. |3 1. 年 龄 ： .性别口男□女 姓名： 预期治疗疾病或作用： 4. 不良事件状况 B. 事件重要体现:__ 5. 事件发生日期： 6. 年月曰 发现或者知悉时间： 7. 年月曰 医疗器械实际使用场合: 8. 口医疗机构 □家庭口其他（请注明）： 事件后果 9. □死亡 ______________________________ （时间）: □危及生命： □机体功能构造永久性损伤： □也许导致机体功能机构永久性损伤： □需要内、外科治疗避免上述永久损伤： □英他（在事件陈述中阐明）。